《心功能不全的思维导图》

中心主题：心功能不全 (Heart Failure, HF)

I. 定义与分类

• 定义： 心脏泵血功能或舒张功能障碍，导致心排血量不能满足组织代谢需求，或在正常心排血量时出现肺循环或体循环压力升高。
• 分类：
  • 按射血分数 (EF) 分类：
    • 射血分数降低型心衰 (HFrEF)： EF ≤ 40%
      • 常见原因：冠心病、心肌梗死、扩张型心肌病等
      • 治疗：药物治疗（ACEI/ARB/ARNI, β-受体阻滞剂, 利尿剂, MRA, SGLT2抑制剂）、器械治疗 (CRT, ICD)
    • 射血分数中间值心衰 (HFmrEF)： EF 41-49%
      • 病理生理机制复杂，可能与HFrEF和HFpEF的混合机制有关
      • 治疗：针对伴随疾病，参照HFrEF的药物治疗经验
    • 射血分数保留型心衰 (HFpEF)： EF ≥ 50%
      • 常见原因：高血压、糖尿病、肥胖、老年、限制型心肌病、缩窄性心包炎等
      • 病理生理机制：舒张功能障碍、肺动脉高压、心肌僵硬度增加
      • 治疗：针对伴随疾病，改善生活方式，利尿剂控制容量负荷，SGLT2抑制剂可能有益
  • 按NYHA心功能分级分类：
    • I级：无症状，日常活动不受限
    • II级：日常活动轻度受限，休息时无症状
    • III级：日常活动明显受限，休息时偶有症状
    • IV级：休息时亦有症状，不能进行任何日常活动
  • 按病程分类：
    • 急性心衰：快速发生的症状和体征
    • 慢性心衰：长期存在的症状和体征
  • 按左心室结构分类：
    • 向心性肥厚
    • 离心性肥厚
    • 无重塑

II. 病因

• 缺血性心脏病： 冠心病、心肌梗死
• 高血压： 未控制的高血压是常见原因
• 心肌病： 扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病
• 瓣膜性心脏病： 瓣膜狭窄、瓣膜关闭不全
• 先天性心脏病： 各种类型先天性心脏病
• 心律失常： 快速性心律失常、缓慢性心律失常
• 心肌炎： 病毒性心肌炎、自身免疫性心肌炎
• 代谢性疾病： 糖尿病、甲状腺功能异常、血色素沉着症
• 药物或毒物： 酒精、化疗药物、可卡因
• 其他： 肺动脉高压、感染、妊娠相关心肌病

III. 病理生理

• 心肌收缩力下降 (HFrEF):
  • 心肌细胞丢失或损伤
  • β-受体信号通路减弱
  • 钙离子调节异常
• 心室舒张功能障碍 (HFpEF):
  • 心肌僵硬度增加
  • 左心室松弛功能障碍
  • 心房功能障碍
• 神经内分泌激活：
  • RAAS系统激活：肾素-血管紧张素-醛固酮系统
  • 交感神经系统激活：儿茶酚胺分泌增加
  • 利钠肽系统代偿：ANP, BNP
  • 内皮功能障碍：内皮素增加，一氧化氮减少
• 心室重塑：
  • 心室扩大和球形化
  • 心肌肥厚和纤维化
  • 心脏结构和功能逐渐恶化

IV. 临床表现

• 呼吸困难： 劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难
• 疲乏： 由于心排血量下降导致的组织灌注不足
• 体液潴留： 水肿、颈静脉怒张、肝脏肿大、腹水、肺部湿啰音
• 咳嗽： 干咳或咳白色泡沫痰
• 心悸： 心律失常
• 其他： 恶心、食欲不振、认知功能障碍

V. 诊断

• 病史和体格检查： 详细询问病史，进行全面体格检查
• 实验室检查：
  • BNP/NT-proBNP： 心衰标志物，升高提示心衰可能
  • 血常规： 排除贫血等
  • 肝肾功能： 评估肝肾功能
  • 电解质： 关注电解质紊乱
  • 甲状腺功能： 排除甲状腺疾病
• 心电图 (ECG)： 评估心律失常、心肌梗死、心室肥厚
• 胸部X线： 评估心脏大小、肺淤血、胸腔积液
• 超声心动图 (Echocardiography)：
  • 评估左室射血分数 (LVEF)
  • 评估室壁运动
  • 评估瓣膜功能
  • 评估肺动脉压力
  • 评估心室舒张功能
• 核素心肌显像： 评估心肌缺血、存活心肌
• 冠状动脉造影： 评估冠状动脉病变
• 心导管检查： 测量心腔压力、评估肺动脉压力

VI. 治疗

• 一般治疗：
  • 限制钠盐摄入
  • 限制液体摄入
  • 戒烟戒酒
  • 适当运动
  • 控制体重
• 药物治疗：
  • 利尿剂： 呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪，减轻容量负荷
  • 血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) / 血管紧张素II受体阻滞剂 (ARB) / 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 (ARNI)： 降低血管紧张素II水平，改善心室重塑 (HFrEF)
  • β-受体阻滞剂： 比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛，降低心率，改善心室重塑 (HFrEF)
  • 醛固酮受体拮抗剂 (MRA)： 螺内酯、依普利酮，阻断醛固酮作用 (HFrEF)
  • 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂 (SGLT2i)： 达格列净、恩格列净，改善心衰预后 (HFrEF, HFpEF)
  • 伊伐布雷定： 降低心率，适用于窦性心律且心率≥70次/分的患者 (HFrEF)
  • 地高辛： 增强心肌收缩力，控制心室率 (HFrEF, 快速性心房颤动)
• 器械治疗：
  • 心脏再同步化治疗 (CRT)： 纠正心室不同步 (HFrEF)
  • 植入型心律转复除颤器 (ICD)： 预防猝死 (HFrEF)
  • 左心室辅助装置 (LVAD)： 终末期心衰的桥梁或永久治疗
  • 心脏移植： 终末期心衰的最终治疗手段
• 针对病因的治疗：
  • 冠心病：血运重建
  • 瓣膜性心脏病：瓣膜置换或修复
  • 心律失常：射频消融、起搏器
• 急性心衰的治疗：
  • 吸氧
  • 静脉利尿剂
  • 血管扩张剂 (硝酸甘油、硝普钠)
  • 正性肌力药物 (多巴胺、多巴酚丁胺、米力农)
  • 机械通气

VII. 预后与并发症

• 预后： 心衰预后不良，5年生存率较低，与心功能分级、年龄、合并症等有关
• 并发症：
  • 恶性心律失常、猝死
  • 血栓栓塞 (卒中、肺栓塞)
  • 肾功能不全
  • 肝功能不全
  • 恶病质

VIII. 护理

• 监测： 每日监测体重、血压、心率、呼吸
• 用药指导： 指导患者正确用药，了解药物副作用
• 饮食指导： 低盐低脂饮食，限制液体摄入
• 运动指导： 鼓励患者进行适当运动
• 心理支持： 帮助患者应对疾病带来的心理压力
• 健康教育： 提高患者对疾病的认知，增强自我管理能力

IX. 预防

• 控制高血压、糖尿病等危险因素
• 健康饮食、适量运动
• 戒烟限酒
• 早期诊断和治疗心脏疾病
• 定期体检