《病理思维导图发热》
一、发热概述
1.1 定义
- 发热是指体温调节中枢调定点上移，导致体温超过正常范围上限的状态。
1.2 体温的正常范围
- 口腔温度：36.3℃ - 37.2℃
- 腋窝温度：36.0℃ - 37.0℃
- 直肠温度：36.5℃ - 37.5℃
1.3 发热的分类
- 按热度分类：
- 低热：37.3℃ - 38℃
- 中等热：38.1℃ - 39℃
- 高热：39.1℃ - 41℃
- 超高热：＞41℃
- 按病程分类：
- 急性发热：＜2周
- 亚急性发热：2-6周
- 慢性发热：＞6周
- 按热型分类：
- 稽留热：体温恒定维持在较高水平，日间波动＜1℃
- 弛张热：体温波动大，日间波动＞2℃，但都在正常范围之上
- 间歇热：体温骤升骤降，正常体温与发热交替出现
- 回归热：发热期与无热期交替出现
- 波状热：体温逐渐上升，数日后逐渐下降，然后又逐渐上升，呈周期性变化
1.4 发热的生理机制
- 外致热源：
- 细菌、病毒、真菌等微生物及其产物（如内毒素）
- 内致热源：
- 主要为白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等
- 作用机制：
- 外致热源或内致热源作用于下丘脑体温调节中枢，使前列腺素E2（PGE2）合成增加
- PGE2升高，使体温调节中枢的调定点上移
- 机体启动产热机制（如骨骼肌震颤、立毛肌收缩、血管收缩）并减少散热，从而使体温升高
二、发热的病因
2.1 感染性发热
- 细菌感染：
- 呼吸道感染：肺炎、支气管炎、扁桃体炎等
- 泌尿系统感染：肾盂肾炎、膀胱炎等
- 消化系统感染：细菌性痢疾、伤寒、副伤寒等
- 皮肤及软组织感染：蜂窝织炎、疖、痈等
- 败血症、感染性休克
- 病毒感染：
- 上呼吸道感染：流感、普通感冒等
- 病毒性肺炎
- 麻疹、风疹、水痘等
- 登革热、寨卡病毒感染等
- 艾滋病病毒（HIV）感染
- 真菌感染：
- 侵袭性肺曲霉菌病
- 念珠菌血症
- 寄生虫感染：
- 疟疾
- 阿米巴肝脓肿
- 弓形虫病
2.2 非感染性发热
- 自身免疫性疾病：
- 系统性红斑狼疮（SLE）
- 类风湿性关节炎（RA）
- 血管炎
- 成人斯蒂尔病
- 肿瘤：
- 白血病
- 淋巴瘤
- 实体瘤（尤其是肝癌、肾癌）
- 药物热：
- 药物过敏反应
- 药物直接影响体温调节
- 内分泌疾病：
- 甲状腺功能亢进
- 嗜铬细胞瘤
- 神经系统疾病：
- 脑出血
- 脑肿瘤
- 癫痫持续状态
- 其他：
- 血栓栓塞性疾病（如肺栓塞）
- 组织损伤（如手术、外伤）
- 中暑
- 脱水
- 恶性高热
三、发热的诊断与鉴别诊断
3.1 病史采集
- 发热的起病方式、持续时间、热型、伴随症状
- 既往病史：慢性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤病史
- 用药史：近期用药情况，特别是抗生素、激素等
- 旅行史：近期有无疫区旅行史
- 接触史：有无与传染病患者接触史
- 职业史：有无特殊职业暴露
3.2 体格检查
- 一般状况：精神状态、营养状况
- 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压
- 全身检查：
- 皮肤：有无皮疹、出血点、瘀斑
- 淋巴结：有无肿大、压痛
- 呼吸系统：听诊有无干湿性啰音
- 心血管系统：心率、心律、杂音
- 腹部：有无压痛、反跳痛、肝脾肿大
- 神经系统：意识状态、神经反射
3.3 实验室检查
- 血常规：白细胞计数、中性粒细胞比例、血小板计数
- C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）
- 血培养
- 尿常规
- 肝功能、肾功能、电解质
- 病原学检查：
- 病毒抗体检测（如流感病毒、EB病毒、巨细胞病毒）
- 细菌培养
- 真菌培养
- 寄生虫检查
- 自身抗体谱：抗核抗体（ANA）、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体等
- 肿瘤标志物
3.4 影像学检查
- 胸部X线或CT：排除肺部感染、肿瘤
- 腹部B超或CT：了解肝、胆、脾、胰腺情况
- MRI：了解脑部、脊髓情况
3.5 鉴别诊断
- 根据病史、体格检查和实验室检查结果，结合发热的热型、伴随症状等，进行综合分析，鉴别不同病因引起的发热。
- 需与药物热、脱水热、中暑等非感染性因素引起的发热进行鉴别。
四、发热的治疗
4.1 对症治疗
- 降温：
- 物理降温：温水擦浴、冰敷
- 药物降温：对乙酰氨基酚、布洛芬等
- 补液：维持水电解质平衡
- 营养支持：补充能量，提高免疫力
4.2 病因治疗
- 细菌感染：使用抗生素
- 病毒感染：使用抗病毒药物或对症支持治疗
- 真菌感染：使用抗真菌药物
- 寄生虫感染：使用抗寄生虫药物
- 自身免疫性疾病：使用免疫抑制剂
- 肿瘤：手术、放化疗等
- 药物热：停用可疑致热药物
五、总结
发热的病因复杂多样，诊断需要综合考虑病史、体格检查和实验室检查结果，明确病因后进行针对性治疗。 在临床实践中，医生需要运用病理思维，抽丝剥茧，寻找发热背后的真正原因，从而为患者提供最佳的诊疗方案。