甲状腺用药思维导图

• 甲状腺疾病类型及相关药物治疗

  • 甲状腺功能减退症 (Hypothyroidism)
    • 主要病因: 桥本氏甲状腺炎、甲状腺手术切除、放射性碘治疗后、先天性、中枢性等。
    • 核心治疗药物: 甲状腺激素替代治疗。
      • 左甲状腺素钠 (Levothyroxine, L-T4)
        • 药物机制: 合成T4，是体内主要的甲状腺激素，在多数组织中通过脱碘酶转化为具有生物活性的T3，发挥生理作用。替代或补充内源性甲状腺激素。半衰期长（约7天），每日一次服用可维持稳定的血药浓度，是治疗甲减的首选药物。
        • 适应症:
          • 各种原因引起的甲状腺功能减退症 (原发性甲减、继发性/中枢性甲减)。
          • 亚临床甲状腺功能减退症 (取决于TSH水平、是否存在症状、有无甲状腺自身抗体阳性、是否备孕/妊娠等因素，通常TSH > 10 mIU/L需要治疗，TSH 4-10伴症状或抗体阳性或备孕者可考虑治疗)。
          • 分化型甲状腺癌术后抑制TSH治疗，以降低肿瘤复发和转移风险。
          • 单纯性甲状腺肿 (非缺碘性)：用于抑制TSH，可能有助于缩小腺体，但效果有限，需评估利弊。
        • 剂量与用法:
          • 剂量需个体化，根据患者年龄、体重、病因、症状、其他合并症以及甲状腺功能指标 (主要为TSH，中枢性甲减看fT4) 进行调整。
          • 通常从低剂量开始（如12.5-50 µg/d），尤其对于老年人、心脏病患者，以避免诱发心血管事件。然后每4-8周根据甲功结果逐渐增加剂量，直至目标范围。
          • 完全替代剂量通常为1.6 µg/kg/d，多数成人维持剂量在100-150 µg/d之间。
          • 最佳服用时间是早餐前至少30-60分钟空腹服用，或睡前4小时空腹服用，以减少食物和胃肠道内其他物质对吸收的影响。应每天同一时间服用，以保持稳定的血药浓度。
        • 不良反应:
          • 主要发生在剂量过大导致药源性甲亢时，症状类似甲亢 (心悸、心动过速、心律失常、震颤、焦虑、失眠、多汗、体重减轻、怕热、腹泻等)。
          • 长期过量可能增加骨质疏松风险（尤其女性）和房颤风险。
          • 罕见过敏反应。
        • 监测:
          • 原发性甲减主要监测血清TSH，目标范围通常为0.5-2.5 mIU/L（非妊娠成年人），需根据具体情况调整。
          • 中枢性甲减或甲癌术后TSH抑制治疗时，主要监测血清fT4，并辅助监测TSH。
          • 初治或调整剂量后，通常4-8周复查甲功。剂量稳定且甲功达标后，每年复查1-2次即可。
        • 特殊人群:
          • 妊娠: 妊娠期对甲状腺激素的需求显著增加，需在怀孕前或发现怀孕后立即增加L-T4剂量（通常增加20-30%或更多），并密切监测TSH（目标更严格，如孕早期<2.5 mIU/L，孕中晚期<3.0 mIU/L），每4周复查甲功以确保胎儿神经系统发育所需。产后剂量通常恢复到孕前水平。
          • 儿童: 剂量按体重计算，需确保正常的生长发育和认知功能发展。监测频率更高。
          • 老年人/心脏病患者: 起始剂量必须低，缓慢加量，密切观察心血管症状，避免剂量过高诱发心绞痛、心梗或心律失常。
        • 药物相互作用:
          • 影响吸收: 钙剂、铁剂、铝或镁制酸剂、质子泵抑制剂、消胆胺、考来替泊、大豆制品、膳食纤维等，应间隔数小时服用。
          • 影响代谢: 苯巴比妥、苯妥英、卡马西平、利福平、舍曲林、胺碘酮等可增加T4代谢清除率，可能需要增加L-T4剂量。
          • 影响血浆蛋白结合: 雌激素类药物（如口服避孕药、HRT）增加甲状腺结合球蛋白(TBG)，可能需要增加L-T4剂量；雄激素、合成代谢类固醇、糖皮质激素高剂量可降低TBG。
      • 碘塞罗宁钠 (Liothyronine, L-T3)
        • 药物机制: 合成T3，生物活性是T4的3-4倍，但半衰期短（约1天），血药浓度波动大，易出现药峰期症状，且组织渗透性不如T4广泛。
        • 适应症:
          • 主要用于重度甲减、粘液性水肿昏迷的紧急治疗（常与L-T4联合静脉使用）。
          • 少数患者在L-T4单药治疗血清甲功正常但仍有症状时，可考虑与L-T4联合治疗，但其疗效和安全性尚有争议，非常规推荐。
        • 不良反应: 因血药浓度波动大，更容易引起心悸、焦虑等类似甲亢症状，心脏不良反应风险高于L-T4。
        • 监测: 监测fT3和fT4，血清TSH可能因T3反馈抑制作用而难以作为可靠指标。
      • 干甲状腺片 (Dessicated Thyroid)
        • 药物机制: 动物甲状腺组织提取物，含有T4和T3，比例不固定（通常T4:T3约为4:1）。
        • 适应症: 历史悠久，但因其效价不稳定、T3含量相对较高且个体差异大等缺点，现已不作为甲减常规首选治疗药物，但仍有部分患者出于习惯或特定需求使用。
  • 甲状腺功能亢进症 (Hyperthyroidism)
    • 主要病因: Graves病（最常见）、毒性多结节性甲状腺肿、毒性腺瘤、亚急性甲状腺炎 (一过性甲亢期)、妊娠期甲亢等。
    • 治疗方法: 抗甲状腺药物 (ATD)、放射性碘治疗 (RAI)、手术治疗。
    • 核心治疗药物:
      • 硫脲类药物 (Thionamides): 甲巯咪唑 (Methimazole, MMI/他巴唑), 丙硫氧嘧啶 (Propylthiouracil, PTU)
        • 药物机制: 抑制甲状腺过氧化物酶 (TPO)，这是甲状腺激素合成的关键酶，从而阻碍碘的有机化和碘代酪氨酸 (MIT, DIT) 的偶联形成T4和T3。PTU还有一个额外作用是抑制外周组织中T4向活性更强的T3转化。
        • 适应症:
          • Graves病：作为初治选择，可能获得缓解（停药后长期甲功正常）。
          • 手术或放射性碘治疗前的准备，快速控制甲亢症状和降低激素水平。
          • 甲状腺危象：PTU因其额外的抑制T4转T3作用，在危象时常作为首选。
          • 妊娠期甲亢：药物选择需权衡利弊（见特殊人群）。
        • 剂量与用法:
          • MMI: 半衰期较长，通常每日一次服用，起始剂量根据病情严重程度决定（如15-40 mg/d）。甲功恢复正常后逐渐减量至维持剂量（如2.5-10 mg/d）。治疗疗程通常为1-2年或更长，以期达到持久缓解。
          • PTU: 半衰期短，通常需要每日多次服用（2-3次）。起始剂量较高（如100-150 mg tid）。
        • 不良反应:
          • 常见: 皮疹、瘙痒、荨麻疹（通常轻微，可对症处理或换药）、关节痛、胃肠不适、轻度白细胞减少（不需停药）。
          • 严重 (罕见但危及生命):
            • 粒细胞缺乏症 (Agranulocytosis): 最严重不良反应，发生率约0.1-0.5%，可突然发生，通常在治疗开始后3个月内，表现为发热、咽痛、口腔溃疡等感染症状。一旦怀疑，需立即停药并紧急检查血常规。
            • 肝损伤: PTU的肝毒性风险高于MMI，可表现为肝酶升高、黄疸，严重者可致急性肝衰竭（尤其儿童和孕妇）。MMI也可致肝损伤，多为胆汁淤积型，相对少见且通常较轻。治疗期间需警惕肝损伤症状（黄疸、茶色尿、右上腹痛等），并定期监测肝功能（尤其PTU）。
            • 血管炎: 罕见，PTU更多见，可累及肾、皮肤、神经等。
            • 再生障碍性贫血、血小板减少（罕见）。
            • 胰腺炎（MMI）。
        • 监测:
          • 治疗前需检查甲功 (TT3, TT4, fT3, fT4, TSH)、血常规、肝功能。
          • 治疗开始后，每2-4周复查甲功，剂量调整后亦需复查。甲功正常后可延长复查间隔。
          • 出现发热、咽痛等感染症状时，需立即查血常规。
          • 定期监测肝功能（尤其PTU治疗前及治疗初期）。
        • 特殊人群:
          • 妊娠: 需权衡胎儿风险。孕早期PTU因MMI有致畸风险（如皮肤发育不全）被首选。孕中晚期PTU肝毒性风险增加，可换用MMI。需用最低有效剂量，将fT4控制在正常值上限附近，以防胎儿甲减，并监测母体和胎儿甲功。
          • 哺乳期: MMI进入乳汁量少，低剂量被认为相对安全。PTU也可使用。需监测婴儿甲功。
      • 放射性碘治疗 (Radioactive Iodine, RAI, I-131)
        • 药物机制: 甲状腺滤泡细胞特异性摄取碘。口服I-131后，其释放的β射线近距离作用，破坏甲状腺滤泡细胞，使甲状腺组织萎缩、功能下降，从而治疗甲亢或清除甲状腺癌细胞。
        • 适应症:
          • Graves病 (常用治疗方法，尤其腺体中度/重度肿大、抗甲状腺药物治疗无效或复发、对ATD有严重不良反应、或依从性差者)。
          • 毒性多结节性甲状腺肿、毒性腺瘤。
          • 分化型甲状腺癌术后用于清除残余甲状腺组织或治疗区域/远处转移灶（需要停用甲状腺激素使TSH升高或注射重组人TSH）。
        • 用法: 口服特定剂量的I-131溶液或胶囊。治疗前需停用抗甲状腺药物（通常MMI停用3-5天，PTU停用1-2周），避免高碘食物/药物（如含碘对比剂、胺碘酮等）一段时间。
        • 不良反应:
          • 治疗后早期: 一过性甲亢加重（I-131破坏细胞释放激素）、放射性甲状腺炎（颈部疼痛、触痛）、放射性唾液腺炎（口干、味觉改变）。
          • 长期不良反应: 甲状腺功能减退症是最常见和几乎不可避免的长期并发症，可在治疗后数月至数年发生，需要终身L-T4替代治疗。
          • 眼突可能加重 (尤其吸烟者或活动性Graves眼病，可考虑预防性使用糖皮质激素)。
          • 理论上存在远期继发恶性肿瘤的风险（如白血病、实体瘤），但风险极低且有争议。
        • 禁忌症: 妊娠、哺乳期。 计划在近期（通常6个月内）妊娠的女性。无法理解或不合作的患者。
        • 监测: 治疗后需定期复查甲功（如治疗后1-2月、3-6月、之后每半年至一年），警惕甲减发生并及时开始L-T4替代治疗。
      • β-受体阻滞剂 (Beta-blockers): 普萘洛尔 (Propranolol), 阿替洛尔 (Atenolol), 美托洛尔 (Metoprolol) 等
        • 药物机制: 非选择性或选择性阻断β肾上腺素能受体，缓解甲亢引起的交感神经兴奋症状，如心悸、心动过速、震颤、焦虑、多汗、紧张等。普萘洛尔高剂量时也能轻度抑制外周T4向T3转化。
        • 适应症: 作为抗甲状腺药物或RAI/手术治疗开始前的辅助用药，快速缓解症状。用于甲状腺危象的支持治疗。
        • 不良反应: 心动过缓、低血压、乏力、疲劳、头晕、失眠、胃肠不适。禁用于哮喘、慢性阻塞性肺病患者（可能诱发支气管痉挛）。需慎用于心力衰竭、糖尿病患者（可能掩盖低血糖症状）。不应突然停药（尤其普萘洛尔），以免引起反跳现象。
        • 注意: β-受体阻滞剂不能治疗甲亢病因，不能单独长期使用。
      • 碘剂 (Iodine/Iodide): 复方碘溶液 (Lugol's solution), 碘化钾饱和溶液 (SSKI)
        • 药物机制: 急性大剂量碘（Pharmacologic doses of iodine）可通过Wolf-Chaikoff效应暂时抑制甲状腺激素的合成和释放。同时，碘能减少甲状腺腺体血流和脆性。
        • 适应症:
          • 甲状腺手术前准备：常用于术前1-2周，与抗甲状腺药物联用，以减少术中出血和手术并发症。
          • 甲状腺危象：用于快速阻断甲状腺激素释放。
        • 不良反应: 金属味、皮疹、唾液腺肿胀（碘腮腺炎）、胃肠不适。长期高碘暴露可诱发或加重甲亢/甲减。
        • 注意: 碘的阻滞效应是暂时的，通常持续1-2周。长期使用可能发生“逃逸”现象，导致甲亢复发或加重。不能作为甲亢的长期治疗药物。
  • 甲状腺炎 (Thyroiditis)
    • 类型多样 (亚急性甲状腺炎、无痛性/产后甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎等)。病程常经历短暂甲亢期、短暂甲减期、最终可能恢复正常或永久甲减。
    • 药物治疗: 根据不同时期和主要症状。
      • 甲亢期 (一过性): 由于是腺体破坏释放激素而非合成过多，抗甲状腺药物（硫脲类）和RAI无效。症状明显者使用β-受体阻滞剂缓解心悸、震颤等交感神经兴奋症状。
      • 疼痛 (亚急性甲状腺炎): 主要特征是颈部疼痛。首选非甾体抗炎药 (NSAIDs) 如布洛芬、阿司匹林等。疼痛剧烈者可短期使用糖皮质激素 (如泼尼松)。
      • 甲减期 (一过性或永久性): 如甲减症状明显或持续时间长，TSH显著升高，需要使用左甲状腺素替代治疗。许多亚急性/无痛性甲状腺炎引起的甲减是一过性的，随着时间可能恢复，治疗期间需监测甲功决定是否继续用药。桥本氏甲状腺炎引起的甲减常是永久性的，需终身L-T4替代。
  • 甲状腺结节/甲状腺癌
    • 药物治疗主要针对分化型甲状腺癌 (乳头状癌、滤泡状癌)。
    • 术后TSH抑制治疗: 使用左甲状腺素，剂量高于常规替代，旨在将TSH水平抑制在目标范围（取决于癌症复发风险，低危患者抑制目标不需太低，高危患者需强力抑制），以抑制依赖TSH生长的残余癌细胞或转移灶。监测指标为TSH、甲状腺球蛋白(Tg)和抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)。
    • 放射性碘清除/治疗: 见放射性碘治疗 (I-131)。用于清除甲状腺癌术后残余的正常甲状腺组织（提高监测敏感性）或治疗淋巴结/远处转移灶。进行I-131治疗前需要充分提高TSH水平，通常通过停用L-T4（导致内源性TSH升高）或注射重组人促甲状腺激素 (rhTSH) 实现，以促进癌细胞摄取I-131。

• 用药过程中的重要注意事项

  • 规律服药: 严格按照医嘱规定剂量、时间服用药物，特别是左甲状腺素需要固定时间、空腹服用。不随意停药或调整剂量。
  • 定期监测: 遵医嘱定期到医院复查甲状腺功能 (TSH, fT4, fT3)，以及根据药物种类和病情需要检查血常规、肝功能等。这是确保疗效和监测不良反应的关键。
  • 警惕不良反应: 了解所用药物的常见和严重不良反应，如出现不明原因的发热、咽痛、皮疹、黄疸、关节痛、心悸加重等症状，应及时就医，特别是怀疑粒细胞缺乏症或肝损伤时。
  • 告知医生: 详细告知医生目前的全部用药史（包括处方药、非处方药、保健品）、有无其他疾病（如心脏病、糖尿病、哮喘）、过敏史、备孕、妊娠或哺乳状态，以避免药物相互作用、选择不当或剂量调整不及时。
  • 长期管理: 许多甲状腺疾病需要长期甚至终身药物治疗。建立良好的医患沟通，保持耐心和治疗依从性，定期随访是重要的管理原则。