外科腹痛思维导图

• 外科腹痛 (Surgical Abdominal Pain)

  • 定义: 需要外科干预或排除外科疾病的急性腹痛

  • 重要性: 识别危及生命的急腹症，指导及时诊断和治疗

  • 临床思维路径

    • 快速评估 (生命体征, 休克迹象)
    • 病史采集 (疼痛特征, 伴随症状, 既往史, 服药史)
    • 体格检查 (腹部体征: 压痛, 反跳痛, 腹肌紧张, 肿块, 肠鸣音)
    • 初步诊断与鉴别诊断
    • 辅助检查
    • 决定治疗方案 (手术 vs 非手术)

  • 疼痛特征 (Pain Characteristics)

    • 起病 (Onset):
      • 急骤: 脏器穿孔, 血管破裂 (AAAr, 异位妊娠破裂), 脏器扭转 (卵巢, 睾丸), 输尿管/胆绞痛 (需鉴别)
      • 缓慢: 急性炎症 (阑尾炎早期, 憩室炎), 机械性肠梗阻
    • 性质 (Character):
      • 持续性钝痛: 炎症 (阑尾炎), 腹膜炎早期
      • 持续性剧痛: 腹膜炎 (穿孔, 坏死), 缺血 (肠系膜), 主动脉夹层/破裂
      • 绞痛: 肠梗阻, 胆绞痛, 输尿管绞痛 (需鉴别)
      • 撕裂样痛: 主动脉夹层/破裂
      • 烧灼痛: 消化性溃疡
    • 程度 (Severity): 轻, 中, 重 (剧痛常提示严重病变)
    • 部位与放射 (Location & Radiation):
      • 上腹部: 消化性溃疡穿孔, 急性胰腺炎 (常放射至腰背), 胆道疾病 (放射至右肩/背)
      • 右上腹: 急性胆囊炎, 胆绞痛, 胆管炎
      • 左上腹: 脾脏病变 (外伤, 梗死), 胃病变
      • 脐周: 小肠病变 (肠梗阻, 肠系膜缺血), 早期阑尾炎痛
      • 右下腹: 急性阑尾炎 (经典部位), 梅克尔憩室炎, 回肠炎
      • 左下腹: 急性憩室炎, 乙状结肠扭转
      • 下腹部/耻骨上: 妇科疾病 (异位妊娠破裂, 卵巢囊肿扭转/破裂, 盆腔炎伴脓肿), 泌尿系疾病 (急性尿潴留), 直肠病变
      • 广泛性: 急性弥漫性腹膜炎, 肠系膜缺血/梗死, 广泛性肠梗阻

  • 伴随症状 (Associated Symptoms)

    • 恶心, 呕吐: 常见于炎症, 梗阻, 腹膜炎
    • 发热, 寒战: 感染 (胆管炎, 腹腔脓肿, 憩室炎)
    • 黄疸: 胆道梗阻
    • 腹泻/便秘: 肠道病变, 梗阻
    • 绝对不排气排便: 完全性肠梗阻, 麻痹性肠梗阻
    • 血尿/尿频尿急: 泌尿系感染/结石 (需鉴别)
    • 阴道出血/分泌物异常: 妇科疾病
    • 休克表现 (低血压, 心动过速, 面色苍白): 失血 (脏器破裂, AAAr), 严重感染 (感染性休克), 剧痛

  • 常见外科原因 (Common Surgical Causes) - Differential Diagnosis

    • 炎症 (Inflammation):
      • 急性阑尾炎 (Acute Appendicitis)
      • 急性胆囊炎 (Acute Cholecystitis)
      • 急性胰腺炎 (重症需外科介入) (Severe Acute Pancreatitis)
      • 急性憩室炎 (Acute Diverticulitis)
      • 腹腔脓肿 (Abdominal Abscess)
      • 盆腔炎伴脓肿 (PID with Abscess)
    • 穿孔 (Perforation):
      • 消化性溃疡穿孔 (Perforated Peptic Ulcer)
      • 肠穿孔 (十二指肠, 小肠, 结肠 - 憩室, 肿瘤, 炎症, 外伤) (Bowel Perforation)
      • 食管穿孔 (Esophageal Perforation - 可致膈下游离气体及上腹痛, 需鉴别)
    • 梗阻 (Obstruction):
      • 肠梗阻 (Bowel Obstruction):
        • 机械性: 粘连, 疝 (嵌顿/绞窄), 肿瘤, 扭转, 粪块嵌塞, 肠套叠
        • 麻痹性: 腹膜炎, 外伤, 术后
      • 胆道梗阻 (Biliary Obstruction - 结石, 肿瘤)
      • 尿路梗阻 (Urinary Tract Obstruction - 结石, 肿瘤 - 需鉴别是否并发外科情况)
    • 缺血 (Ischemia):
      • 肠系膜缺血/梗死 (Mesenteric Ischemia/Infarction)
      • 肠管绞窄 (Strangulation - 见于疝, 扭转, 肠套叠)
    • 出血 (Hemorrhage):
      • 异位妊娠破裂 (Ruptured Ectopic Pregnancy)
      • 腹腔脏器破裂 (脾, 肝, 肾) (Ruptured Organs)
      • 腹主动脉瘤破裂 (Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm - AAAr)
      • 消化道大出血 (重度贫血/休克需鉴别)
    • 创伤 (Trauma):
      • 腹部闭合性/开放性损伤 (Abdominal Trauma - 脏器破裂, 血肿, 肠道损伤)
    • 其他 (Others):
      • 嵌顿/绞窄性疝 (Incarcerated/Strangulated Hernia)
      • 腹腔内肿瘤伴出血/穿孔/梗阻
      • 血管病变 (腹主动脉夹层, 动脉瘤破裂)

  • 诊断方法 (Diagnostic Workup)

    • 病史与体格检查 (History & Physical Exam): 最重要! (评估腹膜刺激征: 压痛, 反跳痛, 腹肌紧张, 板状腹)
    • 实验室检查 (Laboratory Tests):
      • 血常规 (CBC): 白细胞计数 (感染), 血红蛋白/红细胞压积 (失血)
      • 电解质, 肝肾功能 (Electrolytes, LFTs, Renal Function)
      • 淀粉酶/脂肪酶 (Amylase/Lipase): 急性胰腺炎
      • C反应蛋白 (CRP): 炎症指标
      • 血乳酸 (Lactate): 提示组织缺血
      • 凝血功能 (Coagulation Profile)
      • 尿常规 (Urinalysis): 排除泌尿系感染/结石
      • 妊娠试验 (Pregnancy Test): 育龄期女性排除异位妊娠
      • 血气分析 (ABG): 严重感染/休克
    • 影像学检查 (Imaging):
      • 腹部X线平片 (Plain Abdominal X-ray): 直立位/卧位. 膈下游离气体 (穿孔), 肠梗阻征象 (液气平面, 肠管扩张), 粪石 (阑尾), 结石 (胆道, 泌尿系).
      • 腹部超声 (Abdominal Ultrasound): 胆囊 (结石, 炎症), 阑尾 (炎症), 妇科附件 (卵巢囊肿扭转, 异位妊娠), 腹腔积液. 床旁超声 (FAST) 评估腹腔出血.
      • 腹部CT扫描 (Abdominal CT Scan): 急腹症诊断金标准. 阑尾炎, 憩室炎, 胰腺炎, 肠梗阻部位/原因, 腹腔脓肿, 脏器损伤, 血管病变 (AAAr, 夹层), 肿瘤. 可行增强扫描.
      • MRI: 部分特殊情况 (如妊娠期腹痛), 不常用作急腹症首选.
      • 血管造影 (Angiography): 肠系膜缺血, 活动性出血定位/栓塞.
    • 其他 (Other Procedures):
      • 诊断性腹腔穿刺/灌洗 (Diagnostic Peritoneal Lavage - 外伤)
      • 诊断性腹腔镜 (Diagnostic Laparoscopy): 不明原因急腹症, 排除外科疾病或直接手术.

  • 处理原则 (Management Principles)

    • 病情评估与复苏 (Assessment & Resuscitation): 快速评估生命体征, 建立静脉通路, 积极液体复苏, 维持血流动力学稳定, 吸氧.
    • 镇痛 (Pain Control): 权衡利弊, 在不影响诊断的前提下合理使用镇痛药 (阿片类, NSAIDs).
    • 禁食水 (NPO): 准备手术或需胃肠休息.
    • 胃肠减压 (Nasogastric Tube): 肠梗阻, 胃潴留, 严重腹胀.
    • 抗生素应用 (Antibiotics): 怀疑或证实存在感染 (穿孔, 炎症, 脓肿, 胆管炎). 经验性或根据培养结果选择.
    • 外科会诊 (Surgical Consultation): 一旦怀疑外科急腹症，立即请外科医生评估.
    • 手术治疗 (Surgical Intervention): 诊断明确后，根据病情选择手术方式 (剖腹探查, 腹腔镜). 手术目的是解除病因 (切除病灶, 修补穿孔, 解除梗阻, 控制出血).
    • 非手术治疗 (Non-Surgical Management): 部分外科疾病在特定条件下可先尝试非手术治疗 (如单纯性肠梗阻保守治疗, 无并发症憩室炎抗炎).
    • 监护与支持治疗 (Monitoring & Supportive Care): 术前术后严密监测生命体征, 纠正水电解质紊乱, 营养支持.

  • 危险信号/报警征 (Red Flags - 提示紧急外科情况)

    • 剧烈、持续性腹痛
    • 进行性加重的腹痛
    • 腹部压痛伴反跳痛或腹肌紧张 (腹膜刺激征)
    • 板状腹 (弥漫性腹膜炎)
    • 血流动力学不稳定 (低血压, 心动过速, 休克)
    • 高热或低温 (提示严重感染或休克)
    • 腹部膨隆伴肠鸣音消失或亢进 (提示梗阻)
    • 绝对不排气排便
    • 呕血或便血
    • 既往腹主动脉瘤病史或血管疾病史
    • 腹部外伤史
    • 高龄或免疫功能低下患者的腹痛 (症状可能不典型但病情重)
    • 难以用一般方法缓解的疼痛

  • 鉴别诊断要点 (Key points for Differential Diagnosis)

    • 疼痛的部位和放射是重要线索
    • 疼痛性质和起病速度提示病变类型 (炎症 vs 梗阻 vs 穿孔 vs 缺血)
    • 伴随症状提供额外信息 (发热/寒战 vs 黄疸 vs 呕吐 vs 排便异常)
    • 体格检查是判断腹膜刺激征的关键
    • 辅助检查用于证实或排除诊断

  • 总结 (Summary)

    • 外科腹痛是急诊常见且复杂的情况
    • 快速、系统的评估是关键
    • 准确的病史、体格检查及必要的辅助检查缺一不可
    • 及时识别报警征并启动外科会诊至关重要
    • 根据病因采取个体化的治疗策略 (手术或非手术)