外科腹痛，听着挺简单，不就是肚子疼吗？可做外科这么多年，或者说哪怕只是在外科轮转过那么几天，你就知道，这玩意儿简直是医学里的“薛定谔的猫”，打开肚子之前，好多时候你真不知道里面是个什么光景。什么“思维导图”？呵，那地图上的线，画得再漂亮，到了真战场，风一吹，雨一打，病人一声惨叫，心就先乱了半拍。但话糙理不糙，脑子里没个章法，那是真抓瞎。所以，硬要说有个“图”，那也不是那种规规矩矩、方方正正的流程图，更像一张不断擦改、添枝加叶、布满问号的草稿纸。
首先，第一个分叉点，也是最要命的：这是不是个外科急腹症？能不能等？有没有立即开刀的必要？这可不是闹着玩的。那种突然像被刀割开一样的剧痛，疼得满床打滚，面色苍白，冷汗淋漓，或者肚子摸上去像块板子一样硬邦邦的（腹壁板状强直），那警报就响得震天响了。还有反跳痛、肌紧张，这些腹膜刺激征，基本就是敲门砖了——“里面有事儿，赶紧来看！”别磨蹭，磨蹭可能就是一条命。
接着，如果高度怀疑是外科的，就开始定位了。这疼痛，起在哪里？放射到哪里？右下腹？首先想到阑尾炎，这几乎是刻在医学生DNA里的条件反射。但别忘了，阑尾这小东西，位置千奇百怪，可以在盆腔，可以在肝脏下面，可以在腹膜后，所以疼痛位置不典型是常态。别被书本上的“典型”骗了。右上腹呢？胆囊炎、胆结石，那痛起来，常常放射到右肩胛，恶心呕吐少不了。剑突下或者左上腹？胃穿孔？急性胰腺炎？胰腺炎那痛，常常像腰带一样勒着后背，疼得你直不起腰，血淀粉酶、脂肪酶飙高是它的“签名”。左下腹？在国内憩室炎不如西方那么普遍，但年纪大的，或者有便秘史的，得留个心眼儿。年轻女性？妇科的问题！卵巢囊肿扭转、宫外孕破裂，那痛起来也是要命的，得拉妇科急会诊，查HCG是铁律！还有小肠、大肠的梗阻，那痛是阵发性的，一阵一阵的绞痛，痛的时候肚子胀，咕噜咕噜叫（肠鸣音亢进），然后可能就吐了，吐的是胃内容物、胆汁，甚至粪样物，看着都让人心惊。
痛的性质也很重要。是持续性的，还是阵发性的？持续痛，往往提示炎症或者出血、缺血；阵发性绞痛，多半是中空脏器梗阻，想把内容物挤过去，比如胆道结石、泌尿系结石、肠梗阻。那种突发的、撕裂一样的剧痛，尤其是有动脉硬化、高血压病史的老人家，脑子里得闪过腹主动脉瘤破裂这四个字，那可是分分钟的事儿！疼痛的起病速度呢？是突然一下像电击？还是慢慢加重的？突然起病的，多半是穿孔、破裂、栓塞、绞窄。慢慢来的，炎症多一些，比如阑尾炎初期可能就是隐痛，慢慢加重并转移到右下腹。
伴随症状是给“图”添色的笔触。有没有发烧？炎症的证据。有没有恶心呕吐？太常见了，从胃肠炎到各种急腹症都能有。但吐什么？量大吗？吐完舒服点吗？有没有腹泻或者便秘？有没有停止排气排便？后两者是肠梗阻的重要线索。有没有黄疸？提示胆道梗阻。有没有血尿？泌尿系问题可能性大。有没有阴道出血或者停经史？别忘了妇科急症。
病人自己的故事（病史），更是这张“图”的地基。年纪多大？小孩？老人？青壮年？各有各的高发病。男的还是女的？（妇科问题直接过滤掉一部分）。之前做过什么手术？腹部手术史！太重要了，术后肠粘连是引起肠梗阻最常见的原因！有没有其他病？高血压、糖尿病、心脏病（尤其是房颤）？这些都是肠系膜缺血的高危因素，那种疼痛和体征不成比例（疼得要死，但肚子摸着还没那么厉害）的时候，警惕这个！有没有吃什么药？尤其抗凝药，可能引起腹腔血肿。
体格检查，是唯一能亲手感知病情的环节，千万不能敷衍！看看病人状态，是蜷缩着？还是平躺不敢动？脸色怎么样？呼吸急促吗？听听肠鸣音，亢进？减弱？消失？消失了可不是好信号，可能提示腹膜炎或者麻痹性肠梗阻。轻轻叩一叩，是鼓音（气体多）？还是浊音（液体或实质脏器）？最关键的还是触诊，从不痛的地方开始，慢慢靠近痛点，感受有没有压痛，有没有肌紧张，有没有反跳痛。那些经典的体征，比如McBurney's point压痛（阑尾），Murphy's sign（胆囊），Rovsing's sign（反跳痛引出右下腹痛），腰大肌征、闭孔内肌征（提示阑尾在后位或盆腔），这些都是经验凝练的“锚点”，帮你在这片疼痛的海洋里定位。
抽血化验、影像学检查，这些是“图”上的辅助工具，不是“图”本身。血常规看看白细胞高不高？有没有贫血？CRP高不高？淀粉酶、脂肪酶看看胰腺？肝功能、肾功能？尿常规？女性HCG？腹部平片看看有没有气腹（穿孔的直接证据）？有没有肠梗阻的液气平面？超声，对于胆囊、妇科、阑尾、泌尿系结石常常是首选，快捷便宜没辐射。CT，这是最强大的工具，对于多数急腹症都能提供大量信息，但有辐射，价格高，对造影剂过敏的还得小心。别一上来就CT，也别拿着CT报告就不管病人了，结合临床才是王道。
所以，这张“外科腹痛思维导图”，不是一张印在纸上的固定流程，它更像一种动态的、立体化的思考模式。从病人的第一声“肚子疼”开始，你的脑子就得飞速运转，像雷达一样扫描：是不是外科的？哪里痛？怎么痛的？有什么别的症状？他/她是什么样的人？有什么病？手底下摸到的感觉怎么样？验个血能告诉我什么？拍个片子呢？所有的信息汇聚过来，在大脑里构建出一张临时的、不断修正的“地图”。上面可能同时亮着几个点：阑尾炎？还是右侧泌尿系结石？或者女性是不是卵巢囊肿扭转？然后你通过进一步的检查，或者仅仅是时间的推移，排除一个个可能，最终找到那个可能性最大的“ culprit”（元凶），或者，更关键的是，决定：现在就要去手术室解决问题！
这张图没有终点，每次碰到一个非典型的病人，或者一个意想不到的诊断，它就会被添上新的笔画，变得更复杂，但也更完善。它不是教科书，是经验、教训、汗水甚至眼泪浸润出来的，独一无二的，你自己的“腹痛地图”。所以，永远保持警惕，永远仔细问，仔细摸，仔细想，因为每一次腹痛背后，都可能藏着一场需要你即刻出手的战斗。