断指再植

定义与目的

• 定义: 通过显微外科技术，将完全或不完全离断的手指重新接回原位的手术。
• 目的: 最大限度地恢复手指的功能（包括运动、感觉、抓握）、保留外观完整性、减轻残疾程度、提高患者生活质量。

适应症与选择

• 基本原则: 评估离断手指的再植价值及全身情况。
• 优先选择:
  • 拇指离断：功能最重要，优先考虑。
  • 多指离断：即使部分手指离断，也应尽量争取再植。
  • 儿童手指离断：血管弹性好，吻合成功率高，代偿能力强。
  • 腕部或掌部水平的离断：神经血管条件相对较好。
  • 切割伤导致的离断：组织损伤相对较轻。
• 相对选择:
  • 单个手指离断（除拇指外）。
  • 部分压榨伤或撕脱伤。
  • 离断时间较长（需评估组织保存情况和缺血耐受时间，通常小于6-8小时）。
• 考虑因素:
  • 患者年龄和全身健康状况。
  • 离断手指的污染程度和损伤类型。
  • 缺血时间长短。
  • 再植后预期的功能恢复程度。
  • 患者的职业需求和心理状态。

禁忌症

• 绝对禁忌症:
  • 患者全身情况危重，合并严重心肺脑疾病、休克等。
  • 离断手指污染严重、组织破坏殆尽、无法识别解剖结构。
  • 缺血时间过长，组织已发生不可逆病变（通常指尖超过12小时，近端超过6小时）。
  • 合并严重全身感染。
  • 患者存在精神疾病或无法配合术后管理。
• 相对禁忌症:
  • 高龄患者。
  • 长期吸烟者。
  • 伴有严重糖尿病、血管硬化等疾病。
  • 仅为末节指尖离断，且损伤严重（有时远端指尖再植成功率相对较低，功能恢复有限）。

术前准备

• 患者准备:
  • 全身评估：生命体征、病史、体格检查。
  • 影像学检查：断指和断端的X线片，了解骨折类型和位置。
  • 实验室检查：血常规、凝血功能、生化等。
  • 备血。
  • 签署手术同意书。
• 断指保存:
  • 用无菌敷料包裹断指。
  • 将包裹好的断指放入无菌塑料袋中封口。
  • 将密封的塑料袋放入装有冰水混合物的容器中（切勿直接接触冰块）。
  • 记录离断时间和保存方式。
• 手术准备:
  • 显微外科手术器械和设备准备（手术显微镜、显微器械、显微缝线）。
  • 无菌手术环境。
  • 麻醉准备（臂丛麻醉或全身麻醉）。

手术过程

• 清创与准备: 彻底清创断指和断端，去除坏死组织，显露骨骼、肌腱、神经、血管。
• 骨骼固定: 根据骨折类型选择髓内针、克氏针、微型钢板螺钉等方式进行稳定固定，通常适当缩短骨骼以减少血管张力。
• 肌腱修复: 修复屈肌腱和伸肌腱，恢复手指运动功能。
• 神经修复: 修复感觉神经和运动神经，恢复感觉和部分运动支配。通常采用外膜吻合或束膜吻合。
• 血管吻合:
  • 动脉吻合: 通常先吻合断端的动脉，恢复血供是再植成功的关键。采用显微外科技术进行端端吻合。
  • 静脉吻合: 吻合静脉，保证回流通畅，防止淤血。静脉吻合难度有时大于动脉。通常需要吻合至少一到两条静脉，有时需要植皮或皮瓣覆盖吻合口。
• 皮肤闭合: 妥善缝合伤口，避免张力，必要时行植皮或皮瓣修复。

术后管理

• 监测:
  • 密切观察再植手指的血运（颜色、温度、毛细血管充盈时间、肿胀程度）。
  • 必要时使用多普勒监测血流信号。
  • 监测生命体征。
• 抗凝与抗血小板治疗: 常规使用肝素、低分子肝素、阿司匹林等药物，预防血管血栓形成，维持血流通畅。
• 抗感染: 使用抗生素预防感染。
• 镇痛: 有效控制疼痛。
• 体位: 患肢抬高，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀。
• 保暖: 保持手术室及病房温度适宜，避免受凉和血管痉挛。
• 严禁吸烟: 吸烟会引起血管收缩，严重影响再植成功率。
• 早期康复: 在医生指导下，早期进行被动或主动功能锻炼，防止肌腱粘连、关节僵硬。
• 定期随访: 复查X线、评估血运、感觉和功能恢复情况。

并发症

• 血管危象:
  • 动脉危象：血管痉挛、血栓形成导致动脉供血不足，手指苍白、温度下降。
  • 静脉危象：静脉回流障碍，手指淤紫、肿胀，毛细血管充盈过快。
  • 这是再植术后最常见且最严重的并发症，处理不及时可导致再植失败。
• 感染: 术后伤口或深部感染。
• 骨不愈合或延迟愈合: 骨折固定失败或血供不足导致。
• 肌腱粘连、断裂: 影响手指活动度。
• 神经功能恢复不良: 感觉减退、麻木、痛性神经瘤、幻肢痛等。
• 关节僵硬: 长期制动或并发症导致。
• 再植失败: 出现坏死，需要再次手术截指。
• 冷敏感: 再植手指对寒冷刺激特别敏感。

预后与功能恢复

• 影响因素:
  • 损伤类型（切割伤预后优于撕脱伤/压榨伤）。
  • 离断水平（越远端预后相对越好）。
  • 缺血时间。
  • 患者年龄。
  • 手术技术水平。
  • 术后护理和康复情况。
• 功能评估: 主要评估感觉（两点辨别觉）、运动（关节活动度、肌力）、稳定性、疼痛及整体抓握功能。通常采用TAMAI评分或肢体功能评分系统。
• 恢复过程:
  • 血运恢复：术后立即。
  • 感觉恢复：缓慢，通常从近端向远端进展，可能需要数月至数年，且常不完全恢复。
  • 运动恢复：取决于肌腱和神经修复情况，康复锻炼至关重要。
• 长期结果: 大部分成功再植的手指能保留一定的感觉和运动功能，但完全恢复至健指水平较困难。冷敏感是常见后遗症。

相关技术

• 显微外科技术: 断指再植的核心技术，包括显微吻合血管、神经等。
• 吻合技术: 端端吻合、桥接吻合（血管/神经）、移植吻合。
• 皮瓣或植皮技术: 用于覆盖重要结构或解决皮肤缺损。