住院护理
-
入院管理
- 接待与初步评估
- 身份核查
- 病情初步了解 (主诉、大致情况)
- 生命体征测量
- 安排床位、介绍病房环境
- 告知入院须知 (规章制度、作息时间、安全提示)
- 全面护理评估
- 病史采集 (现病史、既往史、个人史、家族史)
- 系统体格检查
- 心理社会评估 (情绪、认知、社会支持、文化背景)
- 评估工具应用 (跌倒、压疮风险评估等)
- 获取并解读相关检查检验结果
-
病情观察与评估
- 持续生命体征监测
- 意识、精神状态变化观察
- 身体各系统功能状态评估 (呼吸、循环、消化、泌尿、神经等)
- 疼痛评估与管理 (疼痛部位、性质、程度、诱发缓解因素)
- 皮肤黏膜完整性及附件评估
- 入量与出量监测
- 特殊症状观察 (如出血、水肿、分泌物性质、伤口愈合情况)
- 观察治疗或护理措施的效果及不良反应
- 动态评估患者对疾病的应对能力和康复潜力
-
护理诊断/问题识别
- 分析、归纳评估资料
- 识别患者潜在或现存的健康问题 (如：气体交换受损、体液量不足的危险、活动无耐力、睡眠形态紊乱、知识缺乏等)
- 运用规范化的护理诊断术语进行描述 (P.E.S.格式或其他常用框架)
- 明确诊断依据和相关因素
-
护理计划制定
- 与患者及家属共同确定可行的护理目标 (具体、可测量、可达成、相关、有时限 - SMART原则)
- 制定详细、具体的护理措施
- 基础护理措施 (如：口腔护理、会阴护理、晨晚间护理)
- 病情观察措施
- 治疗配合及医嘱执行 (给药、注射、输液、输血、吸氧、导尿等)
- 管道护理 (静脉置管、胃管、尿管、引流管等)
- 伤口/造口护理
- 营养支持及饮食指导
- 排泄护理
- 活动与体位管理 (翻身、拍背、肢体功能锻炼)
- 疼痛管理计划
- 健康教育计划 (疾病知识、用药、饮食、康复、复诊)
- 心理护理措施
- 强调个体化护理，考虑患者特殊需求和偏好
- 将计划书写在护理记录或护理计划单上
-
护理实施
- 严格遵医嘱执行各项治疗和护理措施
- 准确执行护理计划中的各项内容
- 运用规范化的护理操作技术和无菌原则
- 落实查对制度，保障患者安全 (给药、输液、输血、治疗等)
- 提供日常基础护理，满足患者基本生活需求
- 实施动态、持续的病情观察
- 按计划进行健康宣教和指导
- 提供心理支持和人文关怀
- 与其他医务人员协调合作，共同解决问题
- 记录护理实施过程中的重要信息和患者反应
-
护理评价
- 评估护理目标是否达成
- 评价护理措施的有效性 (患者症状是否改善、问题是否解决)
- 观察病情变化及患者对护理的反应
- 收集患者及家属对护理服务的反馈和满意度
- 分析未达成目标的原因
- 根据评价结果，修改、调整或终止护理计划
- 记录评价过程、结果及计划修改情况
-
患者安全管理
- 跌倒/坠床预防 (风险评估、环境安全检查、床栏使用、宣教、巡视)
- 压疮预防 (风险评估、勤翻身、减压用具、保持皮肤清洁干燥、营养支持)
- 用药安全 (五查十对、核对医嘱、过敏史询问、观察副作用、宣教)
- 感染控制 (手卫生、隔离技术、无菌操作、环境消毒、医疗废物管理)
- 管路安全 (妥善固定、防止牵拉、堵塞、滑脱、感染护理)
- 保障输血安全 (核对、观察反应)
- 防止误吸、窒息
- 患者身份识别 (双重核对原则)
- 交接班安全 (重点突出、信息准确)
-
沟通与协作
- 护患沟通 (建立信任、主动倾听、提供信息、解答疑问、共情)
- 医护沟通 (及时、准确、完整汇报病情、核对医嘱、参与查房会诊)
- 护护沟通 (规范交接班、协助配合、信息共享)
- 与患者家属沟通 (告知病情、指导探视、解答疑问、提供心理支持)
- 跨学科协作 (药师、营养师、康复治疗师、社工、物理治疗师等)
-
出院指导与连续性护理
- 出院评估 (病情稳定性、自理能力、居家环境、社会支持、学习能力)
- 制定出院计划和个性化指导方案
- 健康宣教 (出院后用药指导、饮食建议、活动限制/康复锻炼、伤口/管道护理、并发症观察及处理、复诊安排)
- 发放出院告知书、健康教育手册
- 告知紧急情况处理方法及联系方式
- 必要时协助转诊至社区卫生服务机构或养老院
- 评估患者及家属对出院指导内容的掌握程度
-
护理文件记录
- 护理病历、体温单、医嘱单、护理记录单、各种专科护理记录单等
- 遵循真实、准确、及时、客观、完整、合法原则
- 使用规范化、标准化术语
- 清晰、有条理、逻辑性强
- 记录护理评估、诊断、计划、实施、评价全过程
- 记录病情变化、重要事件、治疗和护理反应、患者及家属沟通内容、健康教育内容
- 体现护理人员的观察、判断和处理过程
-
护理人文关怀
- 尊重患者的人格、隐私和文化差异
- 保护患者权利
- 提供舒适、有尊严的护理服务
- 关注患者的心理和情感需求，提供支持和安慰
- 建立信任、和谐的护患关系
-
护理质量管理与持续改进
- 遵守护理技术操作规范和临床路径
- 参与护理质量监测 (如：压疮率、跌倒率、差错事故率)
- 识别护理风险并采取干预措施
- 参与护理差错、不良事件的分析和改进
- 学习新知识、新技术，提高专业能力
- 参与护理科研和持续质量改进项目 (如PDCA循环)