《病情思维导图》

一、问诊（获取信息）

• 1. 基本信息：
  • 1.1 姓名
  • 1.2 年龄
  • 1.3 性别
  • 1.4 职业
  • 1.5 婚姻状况
  • 1.6 住址/联系方式
• 2. 主诉（最核心问题）：
  • 2.1 患者自述的主要不适症状
  • 2.2 持续时间
  • 2.3 严重程度（VAS评分）
  • 2.4 对生活的影响
• 3. 现病史（详细描述）：
  • 3.1 起病方式：
    • 3.1.1 急性起病
    • 3.1.2 亚急性起病
    • 3.1.3 慢性起病
  • 3.2 症状特点：
    • 3.2.1 部位
    • 3.2.2 性质
    • 3.2.3 程度
    • 3.2.4 诱发/缓解因素
    • 3.2.5 伴随症状
    • 3.2.6 变化规律 (周期性、季节性等)
  • 3.3 就诊及治疗情况：
    • 3.3.1 是否就诊过
    • 3.3.2 就诊医院及科室
    • 3.3.3 诊断结果
    • 3.3.4 治疗方案及效果
    • 3.3.5 用药情况（名称、剂量、用法）
• 4. 既往史：
  • 4.1 一般健康状况
  • 4.2 既往疾病史：
    • 4.2.1 慢性病 (高血压、糖尿病、心脏病、哮喘等)
    • 4.2.2 传染病 (肝炎、结核等)
    • 4.2.3 手术史
    • 4.2.4 外伤史
  • 4.3 过敏史：
    • 4.3.1 药物过敏
    • 4.3.2 食物过敏
    • 4.3.3 其他过敏
  • 4.4 预防接种史
• 5. 家族史：
  • 5.1 父母健康状况
  • 5.2 兄弟姐妹健康状况
  • 5.3 是否有遗传性疾病家族史 (肿瘤、糖尿病、高血压、精神疾病等)
  • 5.4 是否有类似疾病患者
• 6. 个人史/生活习惯：
  • 6.1 饮食习惯
  • 6.2 睡眠习惯
  • 6.3 吸烟史 (年限、每日量)
  • 6.4 饮酒史 (年限、种类、频率、量)
  • 6.5 药物滥用史
  • 6.6 工作环境及生活环境
  • 6.7 旅行史/居住史 (疫区暴露史)
  • 6.8 性生活史

二、体格检查（客观评估）

• 1. 一般状况：
  • 1.1 神志
  • 1.2 精神状态
  • 1.3 营养状况
  • 1.4 体位
  • 1.5 步态
  • 1.6 面容
  • 1.7 合作程度
• 2. 生命体征：
  • 2.1 体温
  • 2.2 脉搏
  • 2.3 呼吸
  • 2.4 血压
• 3. 各系统检查：
  • 3.1 皮肤及黏膜：
    • 3.1.1 颜色
    • 3.1.2 弹性
    • 3.1.3 水肿
    • 3.1.4 皮疹
    • 3.1.5 出血点
    • 3.1.6 瘢痕
  • 3.2 淋巴结：
    • 3.2.1 大小
    • 3.2.2 质地
    • 3.2.3 活动度
    • 3.2.4 压痛
  • 3.3 头部：
    • 3.3.1 颅骨
    • 3.3.2 头发
    • 3.3.3 眼：视力、眼球运动、瞳孔、结膜、巩膜
    • 3.3.4 耳：听力、外耳道、鼓膜
    • 3.3.5 鼻：鼻腔、鼻窦
    • 3.3.6 口咽：口腔黏膜、牙齿、舌头、咽喉
  • 3.4 颈部：
    • 3.4.1 甲状腺
    • 3.4.2 颈动脉
    • 3.4.3 气管
    • 3.4.4 颈静脉
  • 3.5 胸部：
    • 3.5.1 肺：听诊、叩诊
    • 3.5.2 心脏：听诊、触诊
    • 3.5.3 乳房
  • 3.6 腹部：
    • 3.6.1 视诊
    • 3.6.2 听诊
    • 3.6.3 叩诊
    • 3.6.4 触诊 (肝脏、脾脏、肾脏)
  • 3.7 脊柱及四肢：
    • 3.7.1 脊柱：畸形、压痛
    • 3.7.2 关节：活动度、肿胀、压痛
    • 3.7.3 肌肉：肌力、肌张力
    • 3.7.4 神经反射
  • 3.8 神经系统：
    • 3.8.1 意识状态
    • 3.8.2 脑神经
    • 3.8.3 运动系统
    • 3.8.4 感觉系统
    • 3.8.5 反射

三、辅助检查（实验室/影像）

• 1. 实验室检查：
  • 1.1 血常规
  • 1.2 尿常规
  • 1.3 粪便常规
  • 1.4 生化指标 (肝功能、肾功能、血糖、电解质、血脂)
  • 1.5 凝血功能
  • 1.6 肿瘤标志物
  • 1.7 感染指标 (CRP、ESR、PCT)
  • 1.8 特殊检查 (自身抗体、基因检测)
• 2. 影像学检查：
  • 2.1 X线
  • 2.2 CT
  • 2.3 MRI
  • 2.4 超声
  • 2.5 核医学检查 (PET-CT、SPECT)
  • 2.6 心电图
  • 2.7 脑电图
  • 2.8 内镜检查 (胃镜、肠镜、支气管镜)
• 3. 其他检查：
  • 3.1 病理活检
  • 3.2 肺功能检查
  • 3.3 神经电生理检查
  • 3.4 骨密度检查

四、诊断（推理与判断）

• 1. 初步诊断：
  • 1.1 依据问诊、体格检查及初步辅助检查结果
  • 1.2 考虑到几种可能性
• 2. 鉴别诊断：
  • 2.1 将可能的疾病进行比较分析
  • 2.2 找出疾病之间的差异点
  • 2.3 缩小诊断范围
• 3. 确诊诊断：
  • 3.1 依据更全面的辅助检查结果
  • 3.2 排除其他可能性
  • 3.3 达到诊断标准

五、治疗计划（策略与执行）

• 1. 一般治疗：
  • 1.1 休息
  • 1.2 饮食
  • 1.3 心理疏导
  • 1.4 症状处理
• 2. 药物治疗：
  • 2.1 根据诊断选择药物
  • 2.2 考虑药物的剂量、用法、疗程
  • 2.3 关注药物的副作用
  • 2.4 评估药物疗效
• 3. 手术治疗：
  • 3.1 评估手术适应症
  • 3.2 评估手术风险
  • 3.3 选择合适的手术方式
  • 3.4 术后管理
• 4. 其他治疗：
  • 4.1 物理治疗
  • 4.2 康复治疗
  • 4.3 放射治疗
  • 4.4 生物治疗
  • 4.5 中医治疗
• 5. 随访计划：
  • 5.1 确定随访时间
  • 5.2 随访内容 (复查、评估疗效、调整方案)
  • 5.3 健康教育

六、病情评估与预后（监测与展望）

• 1. 疗效评估：
  • 1.1 症状缓解程度
  • 1.2 体征改善情况
  • 1.3 辅助检查结果变化
• 2. 不良反应监测：
  • 2.1 药物不良反应
  • 2.2 手术并发症
  • 2.3 其他治疗相关不良反应
• 3. 预后评估：
  • 3.1 疾病的自然病程
  • 3.2 治疗效果对预后的影响
  • 3.3 患者的依从性
  • 3.4 其他影响因素 (年龄、基础疾病等)
• 4. 长期管理：
  • 4.1 制定长期随访计划
  • 4.2 指导患者进行自我管理
  • 4.3 预防复发
  • 4.4 提高生活质量