机械通气思维导图

# 《机械通气思维导图》

## I. 机械通气基础

### A. 定义与目的

1.  定义：使用机械装置辅助或替代患者自主呼吸，以维持足够的肺泡通气和氧合。
2.  目的：
    *   改善气体交换 (氧合和二氧化碳清除)
    *   降低呼吸功
    *   逆转或预防呼吸肌疲劳
    *   允许镇静和/或神经肌肉阻滞
    *   减少全身和心肌耗氧量
    *   稳定胸壁

### B. 生理学基础

1.  呼吸力学
    *   肺顺应性 (Compliance, C)：肺扩张的难易程度，受肺组织和胸壁弹性的影响。
        *   公式：C = ΔV / ΔP
        *   影响因素：肺纤维化、肺水肿、ARDS等。
    *   气道阻力 (Resistance, R)：气流通过气道的阻力。
        *   公式：R = ΔP / 流量
        *   影响因素：支气管痉挛、气道分泌物、人工气道。
    *   时间常数 (Time Constant, τ)：表示肺泡充盈或排空的时间。
        *   公式：τ = R × C
        *   意义：决定呼吸频率和吸气时间设置的合理性。
    *   呼吸功 (Work of Breathing, WOB)：呼吸所需的能量。
    *   肺容积：潮气量(VT)、功能残气量(FRC)、肺活量(VC)。
2.  气体交换
    *   肺泡通气 (VA)：有效通气量，排除无效腔气量。
        *   公式：VA = (VT - VD) × 呼吸频率
        *   VD：无效腔气量。
    *   通气/血流比 (V/Q)：描述肺泡通气和肺血流之间的关系。
        *   理想 V/Q = 1
        *   V/Q 不匹配：常见于肺栓塞、肺炎、ARDS等。
    *   氧合：氧气从肺泡到血液的过程。
        *   影响因素：肺泡氧分压、肺泡膜厚度、V/Q比。
    *   二氧化碳清除：二氧化碳从血液到肺泡的过程。
        *   主要取决于肺泡通气量。

### C. 适应症与禁忌症

1.  适应症：
    *   呼吸衰竭：
        *   高碳酸血症性呼吸衰竭 (PaCO2 > 50 mmHg)。
        *   低氧血症性呼吸衰竭 (PaO2 < 60 mmHg)。
    *   意识障碍，无法保护气道。
    *   神经肌肉疾病导致呼吸肌无力。
    *   血流动力学不稳定，需要降低呼吸功。
    *   大手术术后，需要辅助呼吸。
2.  相对禁忌症：
    *   患者拒绝接受治疗。
    *   存在不可逆的致命性疾病。
    *   气胸未引流。
    *   血流动力学极不稳定，难以维持。
    *   上呼吸道梗阻 (需考虑气管切开)。

## II. 机械通气模式

### A. 容量控制通气 (Volume Control Ventilation, VCV)

1.  原理：预设潮气量，呼吸机根据设定的潮气量进行送气。
2.  优点：保证潮气量，有利于控制PaCO2。
3.  缺点：气道压力可能变化较大，易引起气压伤。
4.  类型：
    *   辅助/控制通气 (A/C)：患者触发或呼吸机自动触发。
    *   间歇指令通气 (SIMV)：允许患者自主呼吸，呼吸机提供预设潮气量的辅助呼吸。

### B. 压力控制通气 (Pressure Control Ventilation, PCV)

1.  原理：预设吸气压力，呼吸机根据设定的压力进行送气。
2.  优点：限制气道压力，降低气压伤风险。
3.  缺点：潮气量可能变化，PaCO2控制难度增加。
4.  类型：
    *   辅助/控制通气 (A/C)：患者触发或呼吸机自动触发。
    *   压力支持通气 (PSV)：患者自主触发，呼吸机提供压力支持，减轻呼吸功。

### C. 其他通气模式

1.  双水平气道压力释放通气 (Bilevel Positive Airway Pressure, BIPAP/APRV)：设置高压相 (Phigh) 和低压相 (Plow)，患者可在两个压力水平上自主呼吸。
2.  容量保证压力支持通气 (Volume-Assured Pressure Support, VAPS)：结合压力支持和容量控制的优点，保证潮气量的同时限制气道压力。
3.  比例辅助通气 (Proportional Assist Ventilation, PAV)：呼吸机根据患者的呼吸努力程度提供比例辅助。

## III. 机械通气参数设置

### A. 基本参数

1.  潮气量 (VT)：通常为6-8 ml/kg (理想体重)。
2.  呼吸频率 (RR)：通常为12-20 次/分钟。
3.  吸气时间 (Ti) 或吸气/呼气比 (I:E)：通常 I:E = 1:2 或 1:3。
4.  呼气末正压 (PEEP)：通常为5-10 cmH2O，用于维持肺泡开放，改善氧合。
5.  氧浓度 (FiO2)：根据氧合情况调整，目标是维持PaO2在60-80 mmHg之间。
6.  触发灵敏度：设置适当的压力或流量触发，避免呼吸机自触发。

### B. 高级参数

1.  压力上升时间 (Rise Time)：PCV模式下，调节压力上升到预设值的时间。
2.  呼气触发灵敏度 (Expiratory Trigger Sensitivity)：PSV模式下，决定何时停止压力支持。
3.  流量波形：VCV模式下可选择恒定流速或递减流速。

## IV. 机械通气监测与管理

### A. 监测

1.  呼吸力学：气道峰压、平台压、潮气量、肺顺应性、气道阻力。
2.  气体交换：血气分析 (PaO2, PaCO2, pH, HCO3-)，经皮血氧饱和度 (SpO2)。
3.  呼吸机波形：观察压力-时间、流量-时间、容量-时间波形。
4.  患者临床表现：呼吸频率、呼吸模式、呼吸功、意识状态、生命体征。

### B. 管理

1.  氧合管理：调整FiO2和PEEP，优化氧合。
2.  通气管理：调整潮气量和呼吸频率，控制PaCO2。
3.  气道管理：保持气道通畅，定期吸痰。
4.  镇静与镇痛：根据患者情况选择合适的镇静镇痛药物。
5.  营养支持：提供足够的能量和营养，维持呼吸肌功能。
6.  预防并发症：
    *   呼吸机相关性肺炎 (VAP)。
    *   气压伤 (气胸、纵隔气肿)。
    *   呼吸机诱导肺损伤 (VILI)。
    *   膈肌功能障碍 (VIDD)。

## V. 机械通气撤机

### A. 撤机指征

1.  原发疾病改善或控制。
2.  氧合良好 (PaO2/FiO2 > 200 mmHg, PEEP ≤ 5 cmH2O)。
3.  通气良好 (pH > 7.35, PaCO2 稳定)。
4.  血流动力学稳定。
5.  自主呼吸能力评估合格。

### B. 撤机方法

1.  逐渐降低支持：
    *   SIMV模式下逐渐降低呼吸频率。
    *   PSV模式下逐渐降低压力支持水平。
2.  自主呼吸试验 (Spontaneous Breathing Trial, SBT)：
    *   T-管通气或低水平PSV (5-8 cmH2O)。
    *   监测患者呼吸模式、生命体征和血气变化。
3.  完全撤机：拔除气管插管。

### C. 撤机失败的处理

1.  寻找撤机失败的原因。
2.  优化患者状态：调整呼吸机参数、控制感染、改善营养。
3.  重新评估撤机条件。

《机械通气思维导图》

I. 机械通气基础

A. 定义与目的

定义：使用机械装置辅助或替代患者自主呼吸，以维持足够的肺泡通气和氧合。
目的：
- 改善气体交换 (氧合和二氧化碳清除)
- 降低呼吸功
- 逆转或预防呼吸肌疲劳
- 允许镇静和/或神经肌肉阻滞
- 减少全身和心肌耗氧量
- 稳定胸壁

B. 生理学基础

呼吸力学
- 肺顺应性 (Compliance, C)：肺扩张的难易程度，受肺组织和胸壁弹性的影响。
  - 公式：C = ΔV / ΔP
  - 影响因素：肺纤维化、肺水肿、ARDS等。
- 气道阻力 (Resistance, R)：气流通过气道的阻力。
  - 公式：R = ΔP / 流量
  - 影响因素：支气管痉挛、气道分泌物、人工气道。
- 时间常数 (Time Constant, τ)：表示肺泡充盈或排空的时间。
  - 公式：τ = R × C
  - 意义：决定呼吸频率和吸气时间设置的合理性。
- 呼吸功 (Work of Breathing, WOB)：呼吸所需的能量。
- 肺容积：潮气量(VT)、功能残气量(FRC)、肺活量(VC)。
气体交换
- 肺泡通气 (VA)：有效通气量，排除无效腔气量。
  - 公式：VA = (VT - VD) × 呼吸频率
  - VD：无效腔气量。
- 通气/血流比 (V/Q)：描述肺泡通气和肺血流之间的关系。
  - 理想 V/Q = 1
  - V/Q 不匹配：常见于肺栓塞、肺炎、ARDS等。
- 氧合：氧气从肺泡到血液的过程。
  - 影响因素：肺泡氧分压、肺泡膜厚度、V/Q比。
- 二氧化碳清除：二氧化碳从血液到肺泡的过程。
  - 主要取决于肺泡通气量。

C. 适应症与禁忌症

适应症：
- 呼吸衰竭：
  - 高碳酸血症性呼吸衰竭 (PaCO2 > 50 mmHg)。
  - 低氧血症性呼吸衰竭 (PaO2 < 60 mmHg)。
- 意识障碍，无法保护气道。
- 神经肌肉疾病导致呼吸肌无力。
- 血流动力学不稳定，需要降低呼吸功。
- 大手术术后，需要辅助呼吸。
相对禁忌症：
- 患者拒绝接受治疗。
- 存在不可逆的致命性疾病。
- 气胸未引流。
- 血流动力学极不稳定，难以维持。
- 上呼吸道梗阻 (需考虑气管切开)。

II. 机械通气模式

A. 容量控制通气 (Volume Control Ventilation, VCV)

原理：预设潮气量，呼吸机根据设定的潮气量进行送气。
优点：保证潮气量，有利于控制PaCO2。
缺点：气道压力可能变化较大，易引起气压伤。
类型：
- 辅助/控制通气 (A/C)：患者触发或呼吸机自动触发。
- 间歇指令通气 (SIMV)：允许患者自主呼吸，呼吸机提供预设潮气量的辅助呼吸。

B. 压力控制通气 (Pressure Control Ventilation, PCV)

原理：预设吸气压力，呼吸机根据设定的压力进行送气。
优点：限制气道压力，降低气压伤风险。
缺点：潮气量可能变化，PaCO2控制难度增加。
类型：
- 辅助/控制通气 (A/C)：患者触发或呼吸机自动触发。
- 压力支持通气 (PSV)：患者自主触发，呼吸机提供压力支持，减轻呼吸功。

C. 其他通气模式

双水平气道压力释放通气 (Bilevel Positive Airway Pressure, BIPAP/APRV)：设置高压相 (Phigh) 和低压相 (Plow)，患者可在两个压力水平上自主呼吸。
容量保证压力支持通气 (Volume-Assured Pressure Support, VAPS)：结合压力支持和容量控制的优点，保证潮气量的同时限制气道压力。
比例辅助通气 (Proportional Assist Ventilation, PAV)：呼吸机根据患者的呼吸努力程度提供比例辅助。

III. 机械通气参数设置

A. 基本参数

潮气量 (VT)：通常为6-8 ml/kg (理想体重)。
呼吸频率 (RR)：通常为12-20 次/分钟。
吸气时间 (Ti) 或吸气/呼气比 (I:E)：通常 I:E = 1:2 或 1:3。
呼气末正压 (PEEP)：通常为5-10 cmH2O，用于维持肺泡开放，改善氧合。
氧浓度 (FiO2)：根据氧合情况调整，目标是维持PaO2在60-80 mmHg之间。
触发灵敏度：设置适当的压力或流量触发，避免呼吸机自触发。

B. 高级参数

压力上升时间 (Rise Time)：PCV模式下，调节压力上升到预设值的时间。
呼气触发灵敏度 (Expiratory Trigger Sensitivity)：PSV模式下，决定何时停止压力支持。
流量波形：VCV模式下可选择恒定流速或递减流速。

IV. 机械通气监测与管理

A. 监测

呼吸力学：气道峰压、平台压、潮气量、肺顺应性、气道阻力。
气体交换：血气分析 (PaO2, PaCO2, pH, HCO3-)，经皮血氧饱和度 (SpO2)。
呼吸机波形：观察压力-时间、流量-时间、容量-时间波形。
患者临床表现：呼吸频率、呼吸模式、呼吸功、意识状态、生命体征。

B. 管理

氧合管理：调整FiO2和PEEP，优化氧合。
通气管理：调整潮气量和呼吸频率，控制PaCO2。
气道管理：保持气道通畅，定期吸痰。
镇静与镇痛：根据患者情况选择合适的镇静镇痛药物。
营养支持：提供足够的能量和营养，维持呼吸肌功能。
预防并发症：
- 呼吸机相关性肺炎 (VAP)。
- 气压伤 (气胸、纵隔气肿)。
- 呼吸机诱导肺损伤 (VILI)。
- 膈肌功能障碍 (VIDD)。

V. 机械通气撤机

A. 撤机指征

原发疾病改善或控制。
氧合良好 (PaO2/FiO2 > 200 mmHg, PEEP ≤ 5 cmH2O)。
通气良好 (pH > 7.35, PaCO2 稳定)。
血流动力学稳定。
自主呼吸能力评估合格。

B. 撤机方法

逐渐降低支持：
- SIMV模式下逐渐降低呼吸频率。
- PSV模式下逐渐降低压力支持水平。
自主呼吸试验 (Spontaneous Breathing Trial, SBT)：
- T-管通气或低水平PSV (5-8 cmH2O)。
- 监测患者呼吸模式、生命体征和血气变化。
完全撤机：拔除气管插管。

C. 撤机失败的处理

寻找撤机失败的原因。
优化患者状态：调整呼吸机参数、控制感染、改善营养。
重新评估撤机条件。

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