《胆道感染思维导图》
一、定义与分类
1.1 定义
- 胆道系统：肝脏、胆囊、胆管及其相关结构。
- 胆道感染：由细菌、真菌、寄生虫等病原微生物引起的胆道系统炎症。
1.2 分类
- 按部位分：
- 胆囊炎： 胆囊的炎症。
- 胆管炎： 胆管的炎症。
- 肝脓肿： 肝脏内的脓液聚集。
- 按病程分：
- 急性胆囊炎/胆管炎： 起病急，症状重。
- 慢性胆囊炎/胆管炎： 病程长，症状轻。
- 按是否合并胆管梗阻：
- 梗阻性胆囊炎/胆管炎： 胆管被结石、肿瘤等阻塞。
- 非梗阻性胆囊炎/胆管炎： 胆管无明显阻塞。
- 按病因分：
- 细菌性胆道感染： 最常见。
- 真菌性胆道感染： 免疫力低下者常见。
- 寄生虫性胆道感染： 华支睾吸虫病等。
二、病因及危险因素
2.1 病因
- 细菌感染：
- 最常见病原菌： 大肠埃希菌、克雷伯菌、肠球菌、厌氧菌等。
- 感染途径： 上行性感染、血源性感染、淋巴道感染、邻近器官蔓延。
- 真菌感染：
- 常见病原菌： 念珠菌属、曲霉菌属等。
- 易感人群： 免疫抑制、长期使用抗生素、侵入性操作。
- 寄生虫感染：
- 常见寄生虫： 华支睾吸虫、蛔虫、姜片虫等。
- 感染途径： 食用未煮熟的鱼虾、不洁饮食。
2.2 危险因素
- 胆道结石： 最常见，导致胆管梗阻，增加感染风险。
- 胆道肿瘤： 阻塞胆管，影响胆汁引流。
- 胆道狭窄： 手术后、先天性因素等。
- 胆道手术或介入： ERCP、PTCD等可能引入病原菌。
- 免疫力低下： 糖尿病、HIV感染、长期使用免疫抑制剂。
- 高龄： 免疫功能下降。
- 肥胖： 增加胆囊结石风险。
三、临床表现
3.1 胆囊炎
- 急性胆囊炎：
- 右上腹痛： 持续性或绞痛，可放射至右肩或背部。
- 恶心、呕吐： 常伴有厌食。
- 发热： 体温升高。
- 墨菲征（Murphy's sign）阳性： 深吸气时，右上腹触痛加重。
- 慢性胆囊炎：
- 右上腹不适： 餐后饱胀、嗳气、消化不良。
- 间歇性右上腹痛： 多在进食油腻食物后诱发。
3.2 胆管炎
- 急性化脓性胆管炎（Charcot三联征）：
- 腹痛： 右上腹或上腹部疼痛。
- 寒战、高热： 体温可高达39-40℃。
- 黄疸： 皮肤巩膜黄染。
- 重症急性胆管炎（Reynolds五联征）：
- Charcot三联征 + 休克 + 精神状态改变。
- 慢性胆管炎：
- 反复发作的腹痛、黄疸： 程度较轻。
- 消化不良： 食欲不振、腹胀。
- 可能出现肝脏肿大、脾脏肿大。
3.3 其他
- 肝脓肿：
- 发热： 弛张热或稽留热。
- 右上腹痛： 可伴有肝脏压痛。
- 全身中毒症状： 乏力、消瘦。
- 可能出现黄疸。
四、实验室及影像学检查
4.1 实验室检查
- 血常规： 白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高。
- 肝功能： ALT、AST、ALP、GGT升高，胆红素升高。
- 血淀粉酶、脂肪酶： 排除胰腺炎。
- 血培养： 明确病原菌。
- C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）： 炎症指标升高。
- 粪便检查： 查寄生虫卵。
4.2 影像学检查
- B超：
- 胆囊炎： 胆囊肿大、胆囊壁增厚、胆囊周围积液、结石。
- 胆管炎： 胆管扩张、胆管壁增厚。
- 肝脓肿： 肝脏内液性暗区。
- CT：
- 更清晰地显示胆道及周围组织结构。
- 可发现胆道结石、肿瘤、脓肿等。
- MRI/MRCP：
- 更清晰地显示胆管细节。
- 可用于诊断胆道先天性异常。
- ERCP：
- 可进行胆道造影、取石、放置支架等。
- 具有一定的侵入性，需谨慎选择。
- PTC/PTCD：
- 经皮肝穿刺胆道造影/引流。
- 用于解除胆道梗阻。
五、诊断与鉴别诊断
5.1 诊断
- 结合临床表现、实验室检查、影像学检查进行综合判断。
- 明确感染部位、病因、严重程度。
- 急性化脓性胆管炎需尽早诊断，防止发展为重症胆管炎。
5.2 鉴别诊断
- 急性胰腺炎： 上腹痛、血淀粉酶/脂肪酶升高。
- 消化性溃疡穿孔： 急性腹痛、腹膜炎体征。
- 阑尾炎： 转移性右下腹痛。
- 肝脏肿瘤： 影像学检查可鉴别。
- 右侧胸膜炎/肺炎： 胸痛、呼吸困难。
六、治疗
6.1 一般治疗
- 禁食： 减轻胆道负担。
- 补液： 纠正脱水、电解质紊乱。
- 镇痛： 缓解疼痛。
- 营养支持： 必要时给予肠外营养。
6.2 抗感染治疗
- 经验性抗生素选择：
- 首选： 广谱抗生素，覆盖革兰阴性菌、革兰阳性菌、厌氧菌。
- 常用药物： 头孢菌素类（头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松）、喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）、甲硝唑等。
- 根据药敏试验结果调整抗生素。
- 真菌感染： 抗真菌药物，如氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B。
- 寄生虫感染： 驱虫药物，如吡喹酮、阿苯达唑。
6.3 胆道引流
- 解除胆道梗阻，控制感染。
- 方法：
- ERCP： 内镜下胆管取石、放置支架。
- PTCD： 经皮肝穿刺胆管引流。
- 外科手术： 胆管切开取石、胆肠吻合术等。
6.4 手术治疗
- 胆囊炎：
- 急性胆囊炎： 急诊胆囊切除术（早期）。
- 慢性胆囊炎： 择期胆囊切除术。
- 肝脓肿：
- 经皮穿刺引流术： 适用于体积较小、位置表浅的脓肿。
- 外科切开引流术： 适用于体积较大、位置较深的脓肿。
七、并发症
- 脓毒症： 严重感染引起的全身炎症反应。
- 感染性休克： 脓毒症进展，血压下降。
- 胆道出血： 胆管损伤。
- 胆漏： 胆汁从胆道系统漏出。
- 肝功能衰竭： 肝脏功能严重受损。
- 多器官功能障碍综合征（MODS）： 多个器官功能衰竭。
八、预防
- 积极治疗胆道结石、胆道肿瘤等原发疾病。
- 注意饮食卫生，避免食用不洁食物。
- 避免长期使用广谱抗生素，防止真菌感染。
- 高危人群（免疫力低下者）应加强监测。
- 胆道手术或介入操作应严格无菌操作。